DOMANDA PER LA CONCESSIONE DELLE AGEVOLAZIONI
(da compilare alla conclusione del progetto)
 (formulata sotto forma di dichiarazione sostitutiva all’atto di notorietà in base all’art. 47 del DPR 445 del 28/12/2000)

Spett. le  Sardegna Ricerche
Edificio 2  
Località Piscinamanna
09010 Pula (CA)

Il sottoscritto ______________________________ nato a ______________________________ il _________________ 
codice fiscale ________________________ residente a _________________________________ Prov. __________
via _______________________ C.A.P. _________ Tel. ______/______________  Fax  _____/_____________________        
e-mail _______________________________________________________________________________________
in qualità di (specificare il ruolo)  ____________________________________________________________________
dell’impresa ______________________________ con sede legale a _________________________________________
via _______________________ C.A.P. _________ Tel. ______/______________  Fax  _____/_____________________        
e-mail _______________________________________________________________________________________
essendo a conoscenza delle conseguenze di legge, anche penali, in caso di difformità dal vero

DICHIARA

le seguenti informazioni sull’azienda richiedente:

Natura giuridica 	_____________________	Capitale sociale	__________________________	
Codice fiscale	_____________________	P. IVA  	__________________________	
Attività svolta (specificare)	__________________________________________________________________	
Sede legale  	_____________________ 	dal	___________________________________	
Sede operativa in Sardegna	_____________________ 	dal	___________________________________	
Iscritta alla CCIAA di	_____________________	Cod. ISTAT attività svolte	___________________	
Iscritta all’ufficio INPS di	_____________________	Settore	_____________________	
Numero Matricola INPS 	_____________________	CCNL	_____________________	
DICHIARA
•	di essere a conoscenza delle disposizioni contenute nel Regolamento generale del Bando “Microincentivi per l’innovazione e la fabbricazione digitale – II Edizione”; 
•	che le informazioni contenute nella presente domanda e la documentazione allegata corrispondono alla situazione di fatto allo stato attuale dell’organizzazione richiedente;
•	che l’impresa è in ancora in possesso dei requisiti richiesti dai Regolamenti di cui sopra, così come dichiarati nella “Domanda di partecipazione” al Bando “Microincentivi per l’innovazione e la fabbricazione digitale – II Edizione” e che sussistono tutte le condizioni per la concessione delle agevolazioni previste dalle stesse;
•	che la suddetta impresa ha acquisito e accettato il/i seguente/i servizio/i di consulenza (elencare) prestato/i dalla/e impresa/e fornitrice/i e/o artigiano tecnologico o maker iscritto alla banca dati dei maker di Sardegna Ricerche
1.	__________________________________________________________________________________
2.	__________________________________________________________________________________
3.	__________________________________________________________________________________
4.	__________________________________________________________________________________
5.	__________________________________________________________________________________
e che il/i servizio/i si è/sono concluso/i ed è/e sono stato/i eseguito/i a regola d’arte;

Data		Firma del dichiarante	
_______________________		____________________________	
SI IMPEGNA

•	ad esibire, oltre alla documentazione prevista, ogni altra eventuale documentazione che Sardegna Ricerche dovesse ritenere necessaria per l’espletamento dell’istruttoria e si dichiara disposto a consentire i monitoraggi tecnici e amministrativi ritenuti necessari sia in sede di istruttoria che dopo la concessione dei contribuito richiesto;
•	ad indicare e a fare menzione, in tutte le occasioni pubbliche e private in cui sia possibile, nonché in tutte le pubblicazioni promozionali e informative realizzate, che il progetto è stato realizzato con il supporto di Sardegna Ricerche e della Regione Sardegna.

DICHIARA

•	di essere a conoscenza e pienamente consapevole che solo la formale deliberazione da parte del competente organo amministrativo di Sardegna Ricerche, successiva alla positiva verifica dei risultati conseguiti, farà sorgere il diritto a conseguire l’adempimento delle obbligazioni conseguenti alle disposizioni previste dal Regolamento di attuazione e che, pertanto, nulla sarà dovuto in caso di verifica negativa o di negativa delibera.

CHIEDE

che Sardegna Ricerche deliberi la concessione delle agevolazioni per il progetto richiesto, così come previsto dal Regolamento generale del Bando “Microincentivi per l’innovazione e la fabbricazione digitale – II Edizione”.

ALLEGA

la seguente documentazione riguardante l’impresa richiedente:

•	Report finale del progetto;
•	Report finale/i del/i servizio/i di consulenza esterna ricevuto/i;
•	Copia delle fatture o documenti contabili equivalenti dei fornitori dei servizi;
•	Copia delle ricevute di pagamento  della ritenuta d'acconto  con F24  (solo in caso di prestazioni occasionali);
•	Copia del bonifico bancario con evidenza dell’addebito sul c/c bancario relativo alla fornitura dei servizi ammessi al contributo a dimostrazione dell’avvenuto pagamento;
•	Copia dell’estratto conto con evidenza dell’addebito sul c/c bancario relativo alla fornitura dei servizi ammessi al contributo a dimostrazione dell’avvenuto pagamento;
•	Prospetto riepilogativo delle spese di progetto redatto secondo la modulistica in l’ALLEGATO G “PROSPETTO RIEPILOGATIVO DELLE SPESE DI PROGETTO”
•	DICHIARAZIONE DEL FABLAB - allegato G1 (solo per i progetti di fabbricazione digitale).

Data		Firma del dichiarante	
__________________________		____________________________	

N.B. Si fa presente che ai sensi dell'art.3, comma 11 della Legge Bassanini e successivi provvedimenti si potrà provvedere all'autenticazione di tale dichiarazione in presenza di un dipendente autorizzato del Soggetto Gestore ovvero si potrà presentare tale dichiarazione firmata dal dichiarante unitamente ad una fotocopia (non autenticata) di un suo documento di identità in corso di validità.