MARCA
DA 
BOLLO 
€ 16,00 

Apporre su documento cartaceo
Marca da bollo, annullarla,
scansionare documento 
e inviarlo a mezzo PEC all’Ufficio Competente 
Spazio riservato al protocollo	

Alla Camera di Commercio, 
Industria Artigianato e Agricoltura di 
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DOMANDA PER LA concessione di contributi a sostegno di progetti per l’imprenditoria giovanile

ai sensi dell’art. 20, comma 3 e 4 della legge regionale 22 marzo 2012, n. 5
D.Preg. 16 MARZO 2015 N. 55/pRES.
(Bando e modulistica approvati con determina presidenziale Unioncamere n. 9 del 21/07/2015)

Il/La sottoscritto/a 	
(barrare e compilare solo l’ipotesi che interessa)
•	 in qualità di dichiarante per l’impresa giovanile da costituirsi, ai sensi dell’art. 6, c. 2 del d.Preg. 55/2015 e del Bando, che presenterà le seguenti caratteristiche:
denominazione o ragione sociale__________________________________________________________
con sede legale in ____________________________________________________ cap _______________ prov. 	
via,piazza, frazione _________________________________________________________________________ n. 	
tel. _______________________________ fax _______________________________ e-mail 	
posta elettronica certificata (PEC) del dichiarante_________________________________________________
(da cui viene inoltrata la presente domanda e che sarà utilizzato dal soggetto gestore dei contributi per l’invio di richieste e comunicazioni ufficiali relative all’istruttoria della domanda di contributo)
forma giuridica (ditta individuale, società) ____________________________________________________________________
attività da esecitarsi____________________________________________________________________
composizione sociale:
•	(nome e cognome del titolare/socio)____________________________________________________
•	(nome e cognome del socio)____________________________________________________
•	(nome e cognome del socio)____________________________________________________
•	(nome e cognome del socio)____________________________________________________
Referente per il progetto:  
nome_________________________________cognome________________________________________
qualifica ________________ telefono_____________ e-mail____________________________________

•	 in qualità di legale rappresentante dell’impresa, ai sensi dell’art. 6, c. 1 del d.Preg. 55/2015 e del Bando;

denominazione o ragione sociale__________________________________________________________
con sede legale in ____________________________________________________ cap _______________ prov. 	
via,piazza, frazione _________________________________________________________________________ n. 	
tel. _______________________________ fax _______________________________ e-mail 	
posta elettronica certificata (PEC) dell’impresa_________________________________________________
(da cui viene inoltrata la presente domanda e che sarà utilizzato dal soggetto gestore dei contributi per l’invio di richieste e comunicazioni ufficiali relative all’istruttoria della domanda di contributo)

codice fiscale ___________________________________________ partita I.V.A 	
esercente l’attività di ___________________________________________________________________
Codice Ateco 2007_____________________________________________________________________
con sede operativa (via, n.civico, cap., comune,provincia) 	
	
Referente aziendale per il progetto:  
nome_________________________________cognome________________________________________
qualifica ________________ telefono_____________ e-mail____________________________________

CHIEDE

l’ammissione ai finanziamenti previsti dalla legge regionale 5/2012, articolo 20, commi 3 e 4, a sostegno di progetti di imprenditoria giovanile, e relativo regolamento di attuazione emanato con D.PReg 55/2015 e dal Bando approvato da Unioncamere FVG per l’iniziativa di seguito illustrata e dettagliata negli allegati che fanno parte integrante della presente domanda:
Realizzazione di progetti di imprenditoria giovanile denominato (titolo progetto)	
	
La cui spesa complessivamente prevista ammonta a	, __  euro Iva esclusa, così come evidenziato nel prospetto riassuntivo delle spese e negli allegati preventivi

DICHIARA

•	di essere a conoscenza delle norme contenute nel “Bando per la concessione di contributi a sostegno dell’imprenditoria giovanile ai sensi dell’art. 20, commi 3 e 4 della Legge regionale del 22 marzo 2012 n. 5, e del DPR/Pres. n. 55/2015”, bando approvato da Unioncamere FVG come sopra indicato;
•	di essere a conoscenza delle norme contenute nel Regolamento (UE) n. 1407/2013, nella legge 241/1990, nella legge regionale 7/2000, nel Regolamento di cui al DPREG n. 55/2015, testo vigente dei medesimi, comprensivo delle modificazioni ed integrazioni intervenute successivamente alla loro emanazione;
•	di esonerare l’Ufficio competente da ogni responsabilità per errori in cui la medesima possa incorrere in conseguenza di inesatte indicazioni contenute nella presente richiesta;
•	per meri fini di rilevazione statistica che l’impresa è/sarà:

•	  micro, piccola impresa (occupano meno di 50 ULA, realizzano fino a 10 milioni euro di fatturato o 10 milioni di bilancio annuo)
•	   media impresa (occupano meno di 250 ULA, realizzano fino a 50 milioni di euro di fatturato o 43 milioni di euro di bilancio)
•	   grande impresa (da 250 ULA, realizza oltre 50 milioni di euro di fatturato o oltre 43 milioni di euro di bilancio)

•	di aver apposto sulla domanda stampata in originale e detenuta dall’impresa/impresa costituenda apposita marca da bollo debitamente annullata, come da documento scansionato, sottoscritta con firma digitale dal legale rappresentante dell’impresa o con firma digitale del dichiarante  e inviato dall’indirizzo PEC all’indirizzo PEC dell’Ufficio competente

La parte sottostante riguarda sia l’impresa iscritta al Registro Imprese alla data di presentazione della domanda di contributo, ai sensi dell’art. 6, c. 1 del D.Preg. 55/2015 e del Bando nonché l’impresa costituenda, ai sensi dell’art. 6, c. 2 del D.Preg. 55/2015 e del Bando 

SI IMPEGNA

•	a comunicare tempestivamente alla C.C.I.A.A. competente ogni variazione dei dati dichiarati nella presente domanda, intervenuta successivamente alla presentazione della stessa e a non superare il limite dei contributi “de minimis””, assegnabili ad una stessa impresa, nell’arco di tre esercizi finanziari;
•	 ad osservare le disposizioni e gli obblighi previsti dal Bando e dal D.Preg. 55/2015;
•	 ad osservare la normativa finalizzata a garantire l’integrità fisica e la salute dei dipendenti nonché ad osservare le condizioni normative e retributive previste dalla legge, dai contratti di lavori e dagli eventuali accordi integrativi;
•	 a consentire che siano effettuati, a cura dell’Ufficio competente, opportuni controlli, rivolti ad assicurare l’esatto adempimento degli obblighi di cui sopra.

Il/La sottoscritto/a infine 

AUTORIZZA

Il Soggetto Gestore, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, a trattare i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

ALLEGATI:

•	Relazione illustrativa dell’iniziativa/quadro riepilogativo della spesa (Allegato 1)
•	Dichiarazione attestante i requisiti (Allegato 2 solo per le imprese già costituite)
•	Preventivi di spesa  dei fornitori e/o giustificativi di spesa di beni e servizi 
•	Eventuali curriculum vitae dei prestatori dei servizi
•	Dichiarazione di impegno (Allegato 3 solo per le imprese non ancora costituite ed iscritte alla data di presentazione della domanda) 
•	Eventuali altri allegati: 
es. (Allegato 2bis) dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà (art. 47 del DPR 445/2000)rilasciate dai legali rappresentanti delle altre imprese facenti parte della “impresa unica” e di seguito elencati:
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Prima di firmare prendere visione dell’art. 13 del D. Lgs. N. 196/2003 “CODICE IN MATERIA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI” .

     
Luogo e data	…………………………………………….……………………………………………….……….
Firma digitale del legale rappresentante dell’impresa ovvero firma digitale del dichiarante