MARCA DA BOLLO 
€ 16,00 

  
Apporre su documento cartaceo: Marca da bollo, annullarla, 
scansionare documento, firmarlo digitalmente
 e inviarlo esclusivamente a mezzo PEC al Soggetto Gestore

Spazio riservato al protocollo	

Alla Camera di Commercio, 
Industria Artigianato e Agricoltura di 

DOMANDA PER LA concessione di contributi a sostegno di progetti per l’imprenditoria FEMMINILE

ai sensi dell’art. 2, commI 85 E 86 della legge regionale 11 AGOSTO 2011, n. 11
DPReg. 23 DICEMBRE 2011, n. 0312/pres e s.m.i. 

Il/La sottoscritto/a 	
in qualità di legale rappresentante dell’impresa, ai sensi dell’art. 6, c. 1 del Regolamento

denominazione o ragione sociale 	
con sede legale in ____________________________________________________ cap _______________ prov. 	
via,piazza,frazione _________________________________________________________________________ n. 	
tel. _______________________________ fax _______________________________ e-mail 	
posta elettronica certificata (PEC) dell’impresa_________________________________________________
(da cui viene inoltrata la presente domanda e che sarà utilizzato dal soggetto gestore dei contributi per l’invio di richieste e comunicazioni ufficiali relative all’istruttoria della domanda di contributo)
codice fiscale ___________________________________________ partita I.V.A 	
sede/unità destinataria dell’investimento  (via, n.civico, cap., comune,provincia) 	
attività esercitata o da esercitarsi____________________________________________________________

CHIEDE

l’ammissione ai finanziamenti previsti dalla legge regionale 11/2011, articolo 2, commi 85 e 86, a sostegno di progetti di imprenditoria femminile, e relativo regolamento di attuazione emanato con DPReg 0312 del 23/12/2011 e s.m.i. aggiornato da ultimo con D.Preg. 56/2015, per l’iniziativa di seguito illustrata e dettagliata negli allegati che fanno parte integrante della presente domanda, 
la cui spesa complessivamente prevista ammonta a  _____________________________ euro Iva esclusa, così come evidenziato nel prospetto riassuntivo delle spese e negli allegati preventivi.

DICHIARA

•	di essere a conoscenza delle norme contenute nel DPReg 312/2011, aggiornato da ultimo con   D.Preg. 56/2015 e s.m.i. recante “Regolamento concernente criteri e modalità per la concessione di contributi a sostegno di progetti di imprenditoria femminile ai sensi dell’art. 2, commi 85 e 86 della Legge regionale del 11 agosto 2011 n. 11”, di seguito denominato “Regolamento” , comprensivi delle modificazioni ed integrazioni intervenute successivamente alla loro emanazione;

•	di essere a conoscenza delle norme contenute nel Regolamento (CE) n. 1407/2013, nella legge 241/1990, nella legge regionale 7/2000, nel regolamento emanato con DPReg. 312/2011, comprensivi delle modificazioni ed integrazioni intervenute successivamente alla loro emanazione;

•	di aver preso visione della Nota informativa e di essere a conoscenza di quanto in essa riportato;

•	di esonerare l’Ufficio competente da ogni responsabilità per errori in cui la medesima possa incorrere in conseguenza di inesatte indicazioni contenute nella presente richiesta;

•	di aver apposto sulla domanda stampata in originale e detenuta dall’impresa apposita marca da bollo debitamente annullata, come da documento scansionato, firmato digitalmente dal legale rappresentante e inviato dall’indirizzo PEC dell’impresa all’indirizzo PEC del Soggetto Gestore;

SI IMPEGNA

•	a comunicare tempestivamente alla C.C.I.A.A. competente ogni variazione dei dati dichiarati nella presente domanda, intervenuta successivamente alla presentazione della stessa e a non superare il limite dei contributi “de minimis”, assegnabili ad una stessa impresa, nell’arco di tre esercizi finanziari;

•	 ad osservare le disposizioni e gli obblighi previsti dal Regolamento;

•	 ad osservare la normativa finalizzata a garantire l’integrità fisica e la salute dei dipendenti nonché ad osservare le condizioni normative e retributive previste dalla legge, dai contratti di lavori e dagli eventuali accordi integrativi;

•	 a consentire che siano effettuati, a cura del Soggetto Gestore, opportuni controlli, rivolti ad assicurare l’esatto adempimento degli obblighi di cui sopra.

Il/La sottoscritto/a infine 

AUTORIZZA

Il Soggetto Gestore, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003 e s.m.i, a trattare i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la domanda viene presentata.

ALLEGATI:

•	Relazione illustrativa dell’iniziativa/quadro riepilogativo della spesa (Allegato 1)
•	Dichiarazione attestante i requisiti (Allegato 1bis)
•	Preventivi di spesa  dei fornitori e/o giustificativi di spesa di beni e servizi 
•	Eventuali curriculum vitae dei consulenti
•	Dichiarazione ai fini dimensionali (Allegato 2)
•	Dichiarazione sostitutiva di atto notorio attestante la concessione di aiuti “de minimis” (Allegato 3) 
•	Eventuali altri allegati: es. (Allegato 3bis) dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà (art. 47 del DPR 445/2000)rilasciate dai legali rappresentanti delle altre imprese facenti parte della “impresa unica” e di seguito elencate:
1)	_____________________________
2)	_____________________________ 

……………………………………………………………
Luogo e data	…………………………………………….……………………………………………….……….
Documento firmato digitalmente dal legale rappresentante	

		
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.L.vo 196/2003. La comunicazione dei dati sopra riportati è prevista dalla normativa e dai relativi atti di esecuzione che disciplinano la concessione dell’incentivo in oggetto ed ha natura obbligatoria. Il rifiuto a fornire tali informazioni può comportare l’archiviazione della domanda. I dati saranno trattati per finalità riferite alla pratica relativa all’incentivo in argomento ovvero strettamente connesse e strumentali alla gestione dei rapporti con l’interessato mediante strumenti manuali, informatici e telematici, garantendo in ogni caso l’adozione di adeguate misure di sicurezza ai sensi del titolo V del predetto decreto. Essi potranno essere comunicati ai soggetti interessati in base a quanto stabilito dalle vigenti norme. Spettano all’interessato i diritti previsti dall'art. 7 del richiamato decreto legislativo, al quale si rinvia. Titolari del trattamento dei dati sono Unioncamere FVG e la CCIAA competente per territorio per i dati di competenza.